ביטוח - הודעה על התביעה

פרטים אישיים:

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מס' תעודת זהות/ ח.פ (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

כתובת מגורים: (חובה)

האם נפתחה פנייה במוקד המועצה? (חובה)

כן לא

פרטי האירוע (חובה)

תביעה בגין: (חובה)

נזקי גוף רכוש

תאריך האירוע (חובה)

שעת האירוע: (חובה)

כתובת מקום האירוע: (חובה)

נא בחר/י הפגיעה אירעה: (חובה)

בדרך לעבודה חזרה מהעבודה במהלך העבודה אחר

תאר/י את נסיבות האירוע: (חובה)

אם יש עדי ראייה, נא למלא כאן את הפרטים: שם פרטי ושם משפחה של עדי הראייה:

קרבה לנפגע/ת

מס' טלפון נייד של עד/ת הראייה:

פרטי חברת הביטוח/ עו"ד (במידה וקיים)

מסמכים מצורפים: (חובה)

חתימת מגיש הבקשה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום