הטופס מיועד לתושבי מרחבים, שאין בביתם ממ"ד והם מעוניינים שחיילי פיקוד העורף ומהנדס מטעם הפיקוד יגיעו לביתם ויתדרכו את בני הבית לגבי תכנית ההתמגנות "הכי מוגן שיש".